基本医疗保险门诊特殊慢性病须知
发布时间:2013-04-26

●基本医疗保险门诊特殊慢性病种类

列入我市基本医疗保险统筹基金支付特殊慢性病有十五个。具体病种为:

1.生活不能自理的老年痴呆症;

2.生活不能自理的脑血管意外后遗症;

3.生活不能自理的各种慢性心功能衰竭;

4.生活不能自理的肺功能不全;

5.胰岛素依赖型糖尿病;

6.肝硬化合并腹水门诊治疗;

7.慢性肾功能衰竭门诊透析;

8.器官移植术后抗排斥调节治疗;

9.再生障碍性贫血服药缓解期;

10.出现关节畸型的类风湿关节炎;

11.生活不能自理的意外创伤后遗症;

12.肺结核门诊系统抗痨治疗期间;

13.各种恶性肿瘤;

14.帕金森氏综合症;

15.系统性红斑狼疮。

●申请办理基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗手续

特殊慢性病门诊审批实行一年一审制度。患有上述15种病的参保患者持医院疾病证明、有关病史资料、病情介绍及治疗经过、各种相关检查报告等资料(须由我市三级定点医疗机构出具且医务科盖章方为有效),到市医保管理所申领填写《基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》。审批通过后,待遇享受自申请之日起生效,当年有效,次年需重新申请。

●特殊慢性病报销范围

特殊慢性病门诊治疗所需的属于基本医疗保险支付范围内的费用(不含并发症、合并症治疗所需费用)。

●门诊特殊慢性病医疗费用报销规定

1.特殊慢性病病人必须持《医疗证》、《结算卡》、《基本医疗保险病历本》到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药;

2.特殊慢性病病人每次就诊使用《结算卡》刷卡结算,个人帐户余额用完后由本人以现金支付。报销时凭基本医疗保险专用发票、《病历本》及检查报告到市医保管理所报销。不刷卡结算发生的费用,医保管理所不予报销。

●报销办法:

第一步:从总费用中扣除自费医疗费用;

第二步:扣除不属于所申请特殊慢性病治疗的费用;

第三步:扣除乙、丙类等项目个人先行自付10-40%比例的费用;

第四步:扣除申请之月至本期当年应划入个人帐户金额;

第五步:将上述第一、二、三、四步所计算出的费用剔除后,剩余费用(为当年统筹范围累积)按下表中的比例标准再计算自付费用和由统筹基金支付的费用。

 

 

起 付标 准

 

 

慢性病门诊医疗费(元)

统筹基金支付比例%

个人自付比例%

本市

区内

区外

本市

区内

区外

在职

退休

在职

退

在职

退

在职

退

退

在职

退休

个人年缴费基数的10%

起付标准至10000

80

84

70

74

65

69

20

16

30

26

35

31

1000120000

85

88

75

78

70

73

15

12

25

22

30

27

2000124000

90

92

80

82

75

77

10

8

20

18

25

23

24001124000

0

0

0

0

0

0

100

100

100

100

100

100

 

第六步:超过报销起付标准的医疗费用视同住院医疗费用,与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后,进入大额医疗保险支付范围,由商业保险公司按本市90%,区内80%,区外75%的比例赔付。

●特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院

每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准;因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的,该特殊慢性病住院的起付线可减免。

▲注意

1.特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元(含100元)的检查、治疗的,须经医保管理所审批,未办理审批手续发生的医疗费用,医保基金不予支付;

2.特殊慢性病病人在治疗期间,单位或个人不能按时足额缴纳基本医疗保险费及大额医疗保险费的,停止报销。

3.必须在当年1225日前办理本年度报销手续,过期不予报销。

 

 

 

 

(来源:市劳动和社会保障局)     [我要纠错]
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