广西壮族自治区企业职工工伤保险医疗管理试行办法
发布时间:2013-03-18

  第一条 为了做好职工工伤医疗管理工作,保证《广西壮族自治区企业职工工伤保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)全面、深入贯彻实施,保障工伤职工和职业病患者得到及时、合理、优势服务医疗,特制定本《试行办法》。  

  第二条 本《试行办法》适用于:劳动行政部门和社会保险机构根据《暂行办法》和有关法规规定认定的工伤包括比照工伤的范围及已参加工伤保险的企业、职工和定点医院。

  第三条 工伤保险机构、医疗单位、工伤职工单位和工伤职工必须严格遵守《暂行办法》和本《试行办法》的有关规定,保障工伤职工的合法权益,做好职工工伤医疗管理工作。工伤医疗实行救死扶伤的人道主义,促使工伤职工早日康复。

  第四条 工伤职工医疗实行当地定点公立医院制度。工伤保险定点医院,由工伤保险机构根据当地的实际情况,对医院进行考核,确定定点医院并签订有关协议。

  职工发生工伤后,原则上应送工伤保险定点医院医疗。危急伤员应坚持就近、尽快的原则送附近医院抢救,待抢救期结束,伤情基本稳定后,应转工伤保险定点医院继续治疗。职业病的范围、诊断管理和职业病患者处理办法,按现行的有关政策规定执行。

  第五条 工伤职工到定点医院抢救治疗,由职工单位预交押金,工伤医疗终结后,由职工单位与医院进行结算。

  第六条 工伤保险定点医院对伤员应做到及时抢救,有效治疗,降低伤残程度,减少死亡。并坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、杜绝浪费的原则,保证工伤保险基金合理使用。工伤职工医疗用药,按《广西公费医疗用药报销范围》的有关规定执行。

  第七条 工伤职工在医疗期间同时治疗非因工疾病所发生的医疗费用在工伤医疗终结后,要与工伤医疗费用分开计帐,不能列入工伤保险医疗费用支付范围。如有争议,应与医疗保险机构协商解决。

  第八条 严格控制进口药品、贵重药品使用,国内有生产的一律使用国产药品。工伤职工确因伤情必须使用单价100元以上的进口药品、贵重药品,由主治医师填写项目申请审批单,经科室主任、院领导签字同意报工伤保险机构审批同意后方能使用(抢救危急伤员除外,事后要补办手续)。未经工伤保险机构审批同意的,所发生的药品费用由责任方负担。工伤职工处方用药必须在病历上记载清楚,项目申请审批单随病历保存。项目申请审批单复印件交工伤保险机构存档。

  未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品的医疗费用,不能列入工伤保险医疗费用支付范围。

  第九条 各定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。凡近期内做过检查的项目如非必要的,都不要重复检查。能用一般检查、治疗达到诊断目的和治疗效果的,就不再用特殊检查和特殊治疗。

  工伤职工因伤情必须进行以下特殊检查、特殊治疗项目的,必须经单位批准报工伤保险机构审批同意后方能进行检查治疗(抢救危急伤员除外,事后要补办报批手续)。对未经批准所发生的特殊检查和特殊治疗费用,由责任方负责。

  1.心脏彩超。

  2.动态心电图。

  3.CTtECT

  4.核磁共振。

  5.彩色多普勒血管检查。

  6.介入放射检查治疗。

  7.电子内窥镜检查。

  8.高压氧舱治疗。

  9.其它未列入公费报销范围的检查和治疗项目。

  第十条 在医疗期工伤职工因伤病需要院外会诊或转院治疗的,必须由伤员住院科室提出申请,医院领导签署意见,经单位和工伤保险机构同意,方可办理会诊或转院手续。否则,所发生的费用由责任方负担。院外会诊按有关规定,只含劳务费,其它费用不得列入会诊范围。需转外地治疗的,必须经工伤职工单位领导和工伤保险机构领导批准。

  第十一条 职工因负伤医疗终结经鉴定确定为残废,必须安装和配置功能补偿器具的范围:义肢、义眼、义齿、轮椅、助听器、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈架、留置尿袋器、人工肛门袋等。功能补偿器具应限于辅助生产劳动以及日常生活之必需,并采用国内普及型产品。并经工伤职工单位和工伤保险机构批准方能安装或配置。

  第十二条 残废职工功能补偿器具需要维修或更换的,由定点医院提出意见,经县级以上劳动鉴定委员会确定方可维修或更换。

  第十三条 确定伤残职工110级的,每年由工伤保险机构组织伤残职工到定点医院检查一次康复情况或伤残程度变化情况,定点医院应积极配合,为劳动鉴定委员会提供确定伤残和护理等级变更的检查诊断依据。

  第十四条 定点医院及其工作人员有下列为之一者,工伤保险机构除向医院追回不合理费用外,按所签订协议的有关规定要求责任方支付510倍的违约金,情节严重的,取消定点医院资格。

  1.诊治、记帐弄虚作假,将非工伤保险对象的医疗费用记入工伤保险基金支付帐内的;

  2.违反合理用药规定,不因伤施治,开大处方、搭车方、人情方的;贵重药品、进口药品不办理审批手续,自费药记入工伤保险基金支付帐内的;

  3.不严格掌握各项化验和检查的指征,不按规定进行特殊检查、特殊治疗,不因伤情需要滥作其它不必要的检查和治疗的;

  4.将工伤职工非因工伤疾病医疗费用记入工伤保险基金支付帐内的;

  5.任意延长工伤职工住院时间,采用工伤职工挂名住院,多收住院费的;

  6.向工伤保险机构或工伤职工单位虚记、重记医疗费用,或以治疗药品名称发给工伤职工生活用品、化妆用品、保健用品的;

  7.擅自提高收费标准,任意增加收费项目和不执行药品计价办法的;将未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展检查、治疗项目等医疗费用记入工伤保险基金支付帐内的;

  8.为工伤职工开具不符合实际情况的疾病证明和文件的;

  9.违反职工工伤保险医疗管理规定,以医谋私损害伤员权益,增加工伤保险基金不合理开支的。

  第十五条 参保单位及工伤职工有下列行为之一者,工伤保险机构除追回已发生的不合理费用外,可要求责任方支付510倍的违约金。

  1.弄虚作假,将不参保对象列入工伤保险范围的,把治疗非因工伤疾病的医疗费用记入工伤保险基金支付帐内的;

  2.向工伤保险机构或单位虚报、重报工伤医疗费用,或以治疗药品名称开要生活用品,化妆用品、保健用品的;

  3.利用定点医院开出治疗药品进行非法倒卖的;

  4.向工伤保险机构或单位谎报工伤或假报旧伤复发的;

  5.通过关系要求定点医院开具不符合实际情况的疾病证明和文件的。

  第十六条 定点医院应保存好工伤职工的全部医疗档案资料,不得遗失,不得私人外借,工伤保险机构和职工单位因工作需要查询伤员档案资料时,定点医院应积极配合,经医务科批准后在医院指定地方翻阅,所摘录及复印件文件要由定点医院加盖公章。

  第十七条 工伤保险机构按年度对定点医院的医疗、服务质量进行考核,对工作中取得显著成绩的,由工伤保险机构给予表彰奖励。

  第十八条 本《试行办法》自199791日起施行。   

  第十九条 本《试行办法》由自治区劳动厅负责解释。

 

(来源:广西壮族自治区人民政府门户网站站)     [我要纠错]
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